心理动力学的理解

    弗洛伊德：正如在其他问题上一样，弗洛伊德关于焦虑的论述充满了矛盾和前后不一致的地方。这和弗洛伊德本人思想变化很有关系。从其早期就定下的可称作其终身的写作大纲的著作《科学心理学计划》和晚期作品《精神分析纲要》来看，弗洛伊德是想把精神分析学说建立成一种能够把心理问题和生理问题统一起来的科学，而这个任务看来是没有完成的。精神分析创始者理论的多元性既带来了以后精神分析界的多年纷争，也给精神分析的发展留下了巨大空间。

虽然聚讼颇多，但是在精神病学界和临床心理学界，一般还是认为弗洛伊德是对焦虑理论建构做出最大贡献的人。虽然弗洛伊德的焦虑理论纷繁复杂、前后矛盾，但是我们可以这么来理解其理论的多变性——其实在弗洛伊德建构焦虑理论时，一直有两条思维路线，一条是生物学的、符合当时机械唯物论科学观的路线，这产生了他的焦虑的力比多论，另外一条是心理学的，在当时是缺乏证据的，这产生了他的焦虑自我论。这两条路线时而斗争，时而重合，就像吵吵闹闹的恩爱夫妻。这造成了弗洛伊德理论的多元性和矛盾性。在1923年以前，弗洛伊德的焦虑论主要是遵循第一条线的思维，其后，他更侧重第二条线路了。

由此，弗洛伊德的焦虑理论的发展可以分为三个时期。

第一， 萌芽期

在1900年以前，弗洛伊德是一个深受当时医学界的机械唯物主义影响的学者，虽然1895年时他就正确的把焦虑症从神经衰弱症中分化出来，可他当时认为(Freud,1895)焦虑主要起源于力比多的生理积累，缺乏性活动有关，焦虑既可以是力比多积累的表现，也可以是力比多宣泄的表征，由于焦虑主要是一种生理能量的积累，所以是无法通过心理治疗的方法治愈，弗洛伊德把这种焦虑称为真实神经症（Aktual neuroses）。而弗洛伊德之所以会把焦虑和性联系起来，一是来源于当时的临床发现——的确很多癔症患者的焦虑和性有关；二是遵循他思维中固有的相似推断的原则——焦虑的核心症状呼吸困难和心悸，而这也是人们在性生活的反应。在1895年左右，弗洛伊德在《癔症研究》、信件、以及一些小文章提到了焦虑的心理起源，他认为，(Freud,1893,1900, Breuer & Freud ,1895) 在癔症和其他神经精神病（neuropsychoses）中人们都可以看到的是：焦虑是对外界危险的反应，随着兴奋的积累，神经系统如果无法从心理上处理日益增加的兴奋的话，就会把兴奋投注到外界。

有学者认为，弗洛伊德这种纯生物学的倾向是因为在他早期还没有明确的精神分析的理论作引导。但实际上，我们比照《科学心理学计划》和弗洛伊德本人的思想发展，也许就可看出，这不仅仅是考虑不成熟的结果，更是一个庞大到无法完成的理论蓝图的必经之路。

1900年前后，随着《释梦》的发表，标志着弗洛伊德早期精神分析理论框架的建立。这时候，弗洛伊德对焦虑的描述开始倾向于心理因素。总结起来，他在这个时期提到焦虑的根源有：对外界危险的反应；躯体功能不足的表现；心理力比多和躯体力比多的转换；掩饰潜意识中压抑的欲望却失败的结果。可以看出，这时候弗洛伊德已经隐约意识到防御机制和自我对焦虑的影响。

第二，力比多论期

1900年开始一直到弗洛伊德把主要精力转向生-死本能说和自我心理学为止，这期间弗洛伊德对焦虑的矛盾态度开始显现，一方面在元心理学中他继续坚持坚持力比多是焦虑的主要来源，另一方面，在很多文章中，他在扩大对焦虑研究的广度的同时，开始逐渐修正其早期理论中的机械色彩。

这期间发生的几个重要事件是——

1909年，弗洛伊德发表了他最著名也是最成功的一个病例——小汉斯案例(Freud 1909)。弗洛依德没有直接对小汉斯进行治疗，而是通过其父亲——同时也是弗洛依德的病人——进行了干预。当时小汉斯突然对大型动物（主要是马）产生了恐惧。对小汉斯的分析遵循了他早期的焦虑的理论，弗洛伊德把对马的恐惧解释为“性冲动焦虑的转移” 。

1910年，他提出了出生是最早的焦虑(Freud , 1910)。

1913年，在《图腾和禁忌》中，他论述了焦虑和内疚（guilty）的关系，“支配很多神经症的强烈的内疚感已经表明是对神经症性焦虑的一种社会性调整。”（(1913b, p. 188)，所以我们也就不难理解这个时期弗洛伊德为何把“良知恐惧”列为焦虑的一个新的来源。

1917年的《精神分析引论》第25讲是对焦虑进行最完整的论述。

这个时期，弗洛伊德的焦虑理论可以总结如下——

（1）在焦虑的起源上，弗洛伊德一方面继续了他的进化论和机械论倾向，认为焦虑的起源和人类漫长的、种族发生有关，最早的焦虑起源于出生时的内环境改变和与母亲的分离，他说：“我们自然要相信有机体经过了无数代，已深深埋有重复引起这第一次焦虑的畅向，所以没有一个人能免得掉焦虑性情感。”一方面又较明确地提出，自我对力比多的各种防御可能形成焦虑。他说，“我们根据关于焦虑性神经病的观察，可得一结论如下：力比多失去自身正常的应用，便足以引起焦虑；其经过实以身体的历程为基础。由癔病及强迫性神经病的分析看来，还可得另一结论，心理方面的反抗也可使力比多失去常态的应用而引起焦虑。”(Freud , 1917)

（2）在焦虑的分类上，他首先把焦虑分为真实性焦虑和神经症焦虑两大类。真实性焦虑是自我的自我保存本能的结果，是人们面对真实的危险产生的情绪。神经症性焦虑又被分为三种，一种是广泛性的、飘浮性的焦虑，也被称为“期待焦虑”，一种是有明确内容的恐怖，还有一种是对没有明显威胁性的事物感到的自发的焦虑，其中期待焦虑被认为和性有较为密切的联系。

（3）成人神经症性焦虑是力比多退行到婴儿状态的表现，退行到婴儿状态下的力比多是不受控制的（因为他们属于成人的力比多，而且婴儿的生殖器官不发达），所以力比多只能转化为焦虑而得到宣泄。

（4）任何情感、兴奋、任何形式的力比多都可以转换成焦虑，弗洛伊德把焦虑称为“通用货币”。

弗洛伊德这个时期的焦虑理论也被称为焦虑的力比多经济论。因为他认为焦虑是力比多遵循经济的原则的结果。

第三，自我论时期

1920年时，弗洛伊德还在《性学三论》的一个补注里说：“精神分析研究的最重要结果之一是这种发现，神经症焦虑起源于力比多，它是力比多的转换。”

但到了1923年的时候，他已经全面转向了从心理学倾向和人格三部论来研究焦虑，提出：“自我是焦虑的实际所在。”，(Freud ,1923, p. 57)也就是说，自我自身能够产生并感觉到焦虑。(1926, p. 140); (1933, p. 85)。

到1926年，《抑制、症状、焦虑》的发表和1933年《精神分析引论新讲》，弗洛伊德全面转向了焦虑的自我论。1926年，弗洛伊德的精神分析体系已经较为完备，发表了《抑制、症状和焦虑》重新诠释焦虑。他认为，焦虑起源于超我和本我之间的冲突，焦虑是潜意识中存在着危险的一个信号，为了回应这个信号，自我会动用一系列的防御机制，从而防止那些不为人接受的冲动和欲望进入意识层面。如果作为信号的焦虑不能激发起自我的防御或防御失败，那么就会出现持续的焦虑状态或者其他神经症的症状。所以，焦虑既是冲突的产物又代表着自我为消除冲突所作的努力。弗洛伊德认为(Freud,1933) ，焦虑是一种来自自我的情绪。存在三种焦虑状态：（1）真实的焦虑（客体性焦虑）：是对于现实的、客观的威胁、灾难及危险所表现出的焦虑。一般的反应有惊慌、躲避及恐惧、愤怒与攻击。（2）神经质的焦虑：这是意识不到的焦虑，是潜抑(repress)于无意识里的焦虑，造成焦虑的威胁来源于人格内在的冲突。这种焦虑往往是和客观情景不符合的。（3）道德性焦虑：这种焦虑来源于道德、法律和自我理想。如对自己要求过高，要求自己尽善尽美等。

这个时期的理论框架可以总结如下：

（1）自我是焦虑的实际所在地，焦虑的产生于超我形成之前，而本我不能产生焦虑。弗洛伊德认为，虽然本我能产生焦虑的基本要素，但是却不能利用它。(Freud , 1940p. 198).

（2）焦虑是自我发出的情感信号，作用在于提醒自我回避危险情景。

（3）个体最初经历的焦虑是分娩，分娩形成的创伤体验是焦虑的原型，焦虑是婴儿心理无助的产物。 这种最初的焦虑随着儿童心理的发展，相继转换成了分离焦虑、阉割焦虑（对男孩）或丧失客体焦虑（对女孩），以及道德焦虑。道德焦虑将会陪伴人一生。而在《内疚感的本质则是焦虑 (1930, p. 135).

（4）虽然本我不可能具有焦虑，但是“引起自我产生焦虑的，又往往是发生于或开始于本我的种种过程。”所以，弗洛伊德提出，精神神经症的焦虑是因为本我为自我激发危险情景产生的，而“真性神经症”则是由于“某种于分娩创伤的相类似的情景在本我中建立起来，并续之以一次自发的焦虑反应。”，这样的想法让他在《自我和本我》及《精神分析引论新讲》

都强调焦虑的双重起源，也就是说，焦虑既可以由自我主动地产生，也可以由自我被动地感生到。但不知道到为什么，国外、国内很多文献都只提及焦虑的自我起源说。实际上，正如Allan Compton提出的(Allan Compton, 1972)，弗洛伊德后期的焦虑说仍然保持了前期焦虑说的根脉。

（5）不是压抑产生了焦虑，而是焦虑触发了压抑。而弗洛伊德的体系中，压抑又是绝大部分神经症的最基本的防御机制，所以我们可以发现，弗洛伊德把强迫症、恐怖症、创伤性神经症都归在焦虑名下，这一直影响到现在DSM诊断体系的风貌。

兰克（Otto Rank ）曾是弗洛伊德的得意门生，（Rank,1936）, 他和弗洛伊德的决裂就在于1924他写的书《出生创伤》，他发展了弗洛伊德的婴儿焦虑说，认为神经症的核心在于分娩创伤带来的焦虑，从而否定了俄底浦斯情结的重要性。他认为，人的一生就是不断分离，不断追求自主性的一生，分离或不分离都会带来焦虑。正因为人有这种追求个性化的意志，所以治疗师应该在治疗中创造一种环境，让咨询者能够发现自己的意志，承担自己的责任。治疗关系应该是充满慈爱、理解和关怀的。兰克的观点和现代精神分析的客体关系学派如出一辙。据说兰克的观点也启发了罗杰斯。

阿德勒认为焦虑来源于自卑，焦虑让人们习惯无助的状态，不用承担责任，同时，焦虑者也通过焦虑来控制别人，焦虑的这些作用在于降低自卑感。（ Adler, 1959）

霍尼和沙利文：霍尼和沙利文的师承关系使得他们的理论也极为接近。他们都认为焦虑起源于人际关系。霍尼认为，她认为焦虑的形成分成三种：(1)原始焦虑 ─ 儿童与父母的分离引起；(2)惊时焦虑 ─ 突发性意外、陌生环境、恐怖的电影引起。(3)期待焦虑 ─ 是在压力情境的预期。父母对儿童虐待、专横、溺爱等等，会让孩子产生一种对世界和他人的敌意，对这种敌意的压抑产生了基本焦虑。有基本焦虑的人认为自己渺小，无足轻重、无依无助、无能为力，并生存于一个充满荒谬、欺骗、嫉妒与暴力的世界。此后，孩子把减轻基本焦虑作为主要生活目标，他会用四种方法来逃避焦虑：掩饰焦虑、否认焦虑、自我麻醉、自我逃避。这种种防御方式形成了不同的神经症倾向，而这些神经症倾向又是不相容的，造成内心巨大的冲突。(Horney , 1950)

沙利文认为，“当抚养者表现出焦虑的张力时，就会引起婴儿的焦虑”。母婴间存在着同理(empathy)关系。这是人类最初、最原始的人际关系。在符号系统形成之前，婴儿就通过同理感受到了母亲的感情。如果母亲是个焦虑的人，就会形成婴儿的焦虑。两岁后，孩子就不完全依赖共情来和他人建立联系了。当时，一直到六岁，共情都是重要的。这影响到孩子如何界定自我。沙利文后来倾向于阿德勒，认为焦虑是自尊遇到危险的信号，是一个人在重要人物眼中的地位遇到危险的信号。(Sullivan , 1953, 1954)

霍尼和沙利文都认为，焦虑是神经症的一个最基本的要素。他们都有自己的新的焦虑的分类法，不过没什么新意。

梅朗丽•克莱（Melanie Klein）：克莱对焦虑理论的执著和热爱也许超过了所有精神分析师，她认为，焦虑为决定精神疾病的重要因素，同时也是推动精神生活继续发展的动力。克莱认为，焦虑不仅仅来自好客体离开所造成的对危险的被动体验，焦虑更原始的起源是死本能，死本能使婴儿产生一种主动的施虐性幻想，它指向内在和外在性客体，并导致内疚感的产生。克莱在对儿童的分析中发现，早期焦虑是非常原始并经常为创伤性的，焦虑的控制对自我发育起着决定性的作用。这一阶段称为广泛被害性焦虑阶段，当然，克莱很清楚，焦虑情景永远不会全部得以解决，她更多地将其发展过程视为转换阶段。克莱提出了存在两种最基本的焦虑：被害焦虑和抑郁性焦虑。被害焦虑与对客体的投射性攻击冲动及相关的内射（如果客体为外在的话）过程有关，表现为自我的歼灭（ annihilation of the ego）;而抑郁性焦虑则与此相反，克莱认为，这就是内疚及对与重复完美追求相关、害怕客体受到伤害的焦虑，和由主体发出的对所爱客体的攻击冲动有关。而被害焦虑和抑郁性焦虑之间的冲突，使精神得到发育，产生移情关系。(Thomas Plänkers,2002)

上世纪40-70年代：除了Klein以外，上世纪40-70年代许多精神分析家都对弗洛伊德的焦虑进行了深入细致的研究，这串名单粗略地列一下就有Anna Freud、 Allan Compton、Bion、Nunberg, Fenichel, Brenner, Zetzel, Flescher, Schur, Waelder, Stewart, Rangell、Federn, Greenacre , Brunswick ，Rado, Brody and Axelrad, Benjamin, Spitz, Loewenstein等等，这些研究有些是基于长期艰苦的临床观察，有些是通过其他学科的发现来丰富精神分析的理论，有的是进一步建构新的焦虑理论。但是，从临床治疗的角度看起来，这些研究存在几个问题：一是思辨多于实证，即便有些新理论的出现，却脱离临床实践过远，元心理学的成份过多；第二，即便从逻辑思维的角度来看，一些新理论仍然没有摆脱精神分析固有的毛病——循环论证、拟人论和同义重复。值得注意的是，虽然大家各执一词，但有两点是得到大多数人的公认的：1弗洛伊德的晚期焦虑论的大多数观点都得到了证实；2 大量的试验研究表明，在3-7个月之前，婴儿是不可能体验到焦虑的，而只可能体验到愉快和不快两种情绪，焦虑的产生只可能在自我和本我分化的基础上。基本焦虑、出生焦虑的存在受到了很大的挑战。

从上世纪80年代至今，精神分析界对焦虑研究的热情锐减，这可能和抗焦虑药物治疗和其他治疗方法的兴起有关。（ Compton , 1972b,1980）

3．认知-行为学派

根据经典行为主义者的观点，焦虑和恐惧都被看作是一种对刺激的反应，是一种习得性行为，起源于人们对于刺激的惧怕反应，由于致焦虑刺激和中性刺激之间建立了条件联系，因此条件刺激泛化，形成恐怖和焦虑。

华生认为，任何行为都是由环境决定的，都是在“刺激——反应“的条件反射中形成的。华生有关焦虑的最有名的试验是根据行为主义的理论，成功制造了婴儿小阿尔伯特的对白鼠的“恐怖症”。后来，很多行为主义者也多次在动物和婴儿身上造成了恐怖反应。但这些实验也受到了挑战，一个疑问是婴儿或动物表现出的恐怖反应是否就是成人的恐怖反应，另外，令人沮丧的是，几个希望在成人身上制造出恐怖症的实验无一例外都没有阳性结果。（Comer, 1992,p178-207）

另外一种有关焦虑形成的行为主义学说是班杜拉的示范说，他认为“几乎任何经由直接经验能得到的学习结果，也都能经由另一种方法得到：即观察别人的行为及其结果。设立一个恰当的楷模确实能使学习加速，而社会学习治疗中的一种，便是设立一种楷模以达成我们所要建立的行为。”也就是说，症状行为是通过向学习他人的行为而人来的。如一个小女孩的妈妈对老鼠极为害怕，孩子就会学着妈妈的样子对老鼠感到害怕了。（Bandura,1979）

学会恐怖和焦虑只是症状形成的第一步，症状之所以不会消除，还在于人们学会了“逃避”而是焦虑反应强化，其实，根据学习理论，个体只要长期接触引起焦虑或恐惧的情景，并看到其实这些情景并不危险，焦虑会自然减退。但是个体会学会逃避这些情景，通过逃避，虽然焦虑得到了缓解的同时也得到了强化，下一次遇到类似情景的时候，焦虑又会出现。

和其他学派不同的是，行为主义者于集中注意与实验研究，理论上对焦虑的理解大同小异，一致性很高。

经典行为主义的理论解释恐怖症很有道理，而认知疗法的大多数治疗家都把注意力集中在广泛性焦虑的解释上。一般来说，认知主义者认为焦虑起源于歪曲的认知。

阿尔伯特•艾理斯 认为，焦虑起源于人们的不合理信念，这些不合理信念有——“一个成年人必然要得到他周围绝大部分人的赞扬和爱。”；“如果事情不能像我想要的那样发展的话，结果就是可怕的、灾难性的。”；“如果有些东西是可怕的或者危险的，人们就应该时刻关注这些东西，总是担心他们的发生。”有着这些不合理观念的人，在一定的情景下，就会出现焦虑。艾理斯近年又认为，所有不合理观念的核心都在于人们“苛求”自己。（Ellis, 1979）

贝克认为，焦虑的患者常有如下的自动思维——“任何陌生的环境都应该看成是危险的”；“不能相信其他人，除非他们能证明自己是可信的。”；“凡事做好最坏的准备总是最好的。”；“我的安全要靠我自己总是最好做好应付危险的准备来获得”；“我不能让别人来保证我的安全，我的安全要靠我自己来保证”；“在不熟悉的情况下，我要保持机警，少说话。”；“我的生存取决于我能不能总是强壮和具有竞争力。”；“陌生人总是轻视弱者。”：“如果我被攻击了，这就表明我是弱者，没能力。”（Beck & Emery ,1985,p 63），这些思维自然会引起人们的焦虑。

认知心理学家还通过实验研究揭示了预期和焦虑的关系。人们常可以发觉，有时候人们会有意地寻求焦虑和恐惧的产生，比如说虽然知道恐怖电影会让自己焦虑和恐惧，但还是会去看，电影大师希区柯克认为，这是因为人们期待着有恐怖的事情发生，而恐怖电影最吓人之处在于出乎人们的预料。Mineka（1985）、Price（1972）等的研究证实了希区柯克的看法——当人们对未来发生的事情没有预料的时候，他们的焦虑最严重。 所以Seligman等认为，恐惧是有不可预料的负性事件引起，如果有警告信号的话，恐惧就可以降低。警告信号让人们对事件具有预料性。根据这些认知心理学家的理论，广泛性焦虑患者恰恰是因为生活中警告信号太少，所以他们总是要尽力识别生活中的警告信号要增加预料性并使自己平静，这样的努力让他们在确实没有警告信号的情况下，会感到恐慌，从而出现焦虑的泛化并构成恶性循环。

认知-行为学派的理论将在第四节结合临床进一步介绍。

4．其他的理解

存在-人本主义者的理论不可避免让人得出结论，只有人类才会体验到焦虑，是这样吗？动物心理学家显然不这么看。如对弗洛伊德有深远影响的查尔斯•达尔文（Charles Darwin）认为，焦虑在动物身上存在（Darwin,1872.p.77）有趣的是，有人研究，达尔文正是因为惊恐发作待在不敢出门才写成其名著《物种起源》的。（Barloon & Noyes 1997）许多心理学家都继承了达尔文的进化论学说，认为焦虑实际上是一种动物性的本能，人类焦虑时出现的肾上腺素、血管紧张素分泌增多，心跳加速、外周血流减少、毛发倒竖等表现和动物在面临威胁情景时的“战斗或逃跑”（fight or flight）的应激反应是一致的。甚至惊恐发作时的“僵化反应”也是一种本能，和动物在面临攻击时假死反射的机理是一致的，其作用都是为了避免受到进一步的攻击。Suarez & Gallup 研究被强奸者就发现，被强奸者的僵化反应和动物的紧张性僵化是类似的，其作用是可以减少来自强奸者的攻击、降低性快感。（Suarez & Gallup，1979）

社会文化学家认为，焦虑的产生和现代社会的变迁有很大关系，许多学者的研究发现，在战争、政治高压、现代化等社会压力增加情景下，焦虑的发病率都会增加。不过，社会文化学家受到的挑战是，社会文化因素是引起焦虑的唯一因素吗？（Good & Kleinman, 1985）